Normas, nomenclaturas e uniformização do registo clínico

Abstract

A crescente utilização dos Sistemas de Informação (SI) nas unidades de saúde tem um papel muito importante para garantir a qualidade das mesmas. Com as Tecnologias da Informação e da Comunicação (TIC), os dados armazenados estão estruturados e organizados de forma a possibilitar uma utilização rápida e e caz. O aumento de informações em formato eletrónico no processo de Registo Clínico (RC) apesar de diminuir em grande escala erros que resultavam da utilização de dados mal entendidos, trouxe um desa o aos técnicos de informática médica. Esse desa o passa por melhorar a qualidade da prestação de cuidados de saúde utilizando a informação armazenada. É neste âmbito que surgem as normas e sistemas de nomenclatura que possibilitam uma uniformização do RC de forma a evitar dados ambíguos e permitir a comunicação entre diferentes pro ssionais de saúde e serviços hospitalares. Estas normas são divididas conforme a sua nalidade, havendo normas de comunicação, imagem e representação. Pretende-se, neste contexto, implementar o Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMED) na Agência de Interoperação, Difusão e Arquivo (AIDA) no Centro Hospitalar do Alto Ave (CHAA) de forma a utilizar as suas potencialidades no processo de uniformização do Registo Clínico Eletrónico (RCE).

The increasing use of Information Systems in health units has a very important role to ensure their quality. With Information and Comunication Technologies, the stored data are structured and organized in order to enable a fast and e ective utilization. The increase of information in electronic format in the process of Health Record while decreasing large-scale errors that resulted from the use of data misunderstandings brought a technical challenge to medical informatics. This challenge involves improving the quality of health care using the stored information. It is in this context that arise standards and naming systems that enable uniformity in the medical record in order to avoid ambiguous data and allow communication between di erent healthcare professionals and hospital services. These standards are divided according to their purpose, having communication, image and representation standards. It is intended, in this context, implementing the SNOMED in AIDA at the CHAA in order to use their potentialities in the process of standardization of the Electronic Health Record.