Segurança do paciente: incidentes notificados em uma unidade de cuidados neonatais

Abstract

As instituições de saúde voltaram seus olhares para as ações realizadas de maneira inadequada ao se deparar com amplo crescimento do número de incidentes ocorridos durante o processo de cuidar. O conhecimento produzido acerca do estudo dos incidentes constitui-se como uma importante ferramenta na construção de melhorias. Dessa maneira, o presente estudo teve como objetivo geral analisar os incidentes notificados numa unidade de cuidados neonatais. Trata-se de um estudo quantitativo, do tipo descritivo, correlacional e retrospectivo, realizado em uma Unidade de Cuidados Neonatais de um hospital privado do sul Brasil. Os recém-nascidos incluídos no estudo possuíam tempo de permanência superior a 24 horas e tiveram pelo menos um incidente notificado durante sua internação, totalizando uma amostra de 34 recém-nascidos. A coleta dos dados ocorreu nos meses de abril e maio de 2017, mediante o preenchimento de um formulário estruturado. Os dados foram coletados do sistema informático da instituição, num período correspondente a 13 meses, sendo analisados por meio de estatística descritiva. Quanto às características sociodemográficas e clínicas, a maioria dos recém-nascidos estudados eram prematuros (70,6%; n=24), do sexo masculino (52,9%; n=18), nasceram por meio de cesariana (76,5%; n=26) e eram provenientes do Centro Obstétrico (85,3%; n=29). No período estudado foram notificados 54 incidentes, totalizando uma frequência de 1,6 incidentes por recém-nascido. Quanto ao tipo de incidente, encontrou-se que 29 (53,7%) foram classificados como incidente sem dano, 14 (25,9%) como incidente com dano e 11 (20,4%) como Near miss. Encontrou-se que 61,1% (n=33) dos incidentes estavam relacionados a medicamentos, 14,8% (n=8) associados a perda acidental de tubo traqueal, 9,3% (n=5) ligados a obstrução de cateteres e 5,6% (n=3) relacionados a lesões por pressão. Não foram encontradas associações significativas entre as variáveis sociodemográficas e clínicas dos recém-nascidos e dados dos incidentes notificados. As informações sobre os incidentes ampliam a percepção dos profissionais de saúde em relação ao impacto das suas ações e motivam as equipes a construir um cuidado seguro centralizado nas necessidades dos pacientes.