Development of transvesical port for scarless surgery

Abstract

A cirurgia endoscópica transluminal por orifícios naturais (N.O.T.E.S.) é uma área de investigação que está no limiar das novas técnicas cirúrgicas com aplicação em Humanos. Após a descrição do acesso transgástrico, e do seu inesperado sucesso como nova porta para acesso abdominal, duas evidências sobressaíram: i) a qualidade da imagem fornecida pelos gastroscópios é suficiente; ii) mas, o conceito de instrumentos usados através dos gastroscópios (flexíveis e paralelos) revelaram-se inapropriados. Nesta sequência, levantámos a hipótese de usar um acesso abdominal pélvico com o objectivo de superar muitas das limitações descritas para a porta transgástrica. Assim, ao descrevermos a porta tranvesical por um método rápido e seguro, criámos as condições necessárias para introduzir instrumentos rígidos de 5 mm na cavidade peritoneal por um acesso estéril. Embora o tamanho da porta transvesical seja restrito, o que nos limita o seu uso como porta isolada para realizar procedimentos cirúrgicos em que seja necessário remover orgãos ou estruturas de maiores dimensões, a porta transvesical revelou-se particularmente útil como porta acessória ao acesso transgástrico. Tal permitiu-nos desenvolver o conceito de ‘acesso N.O.T.E.S. combinado transgástrico-transvesical’, que nos permitiu executar procedimentos experimentais moderadamente complexos, exclusivamente por N.O.T.E.S., tais como a nefrectomia. Além disso, esta porta também foi testada como um acesso à cavidade torácica, o que prevemos possa ser praticável após o desenvolvimento de instrumentos mais apropriados (mais longos e articulados). Estas experiências demonstraram que quase todos os procedimentos intra-abdominais são exequíveis por acesso N.O.T.E.S. isolado ou combinado, mas demonstraram também, que não são facilmente aplicáveis em Humanos presentemente, porque o encerramento das portas transgástrica, transvesical e transcolónica não estavam ainda bem definidos. Nesta sequência, o nosso grupo investigou um novo método de encerramento endoscópico de perforações transvesicais usando ‘T-tags’ com suturas absorvíveis. A eficácia revelada por este método de encerramento permite-nos concluir que a porta transvesical está total e completamente caracterizada, havendo neste momento evidência suficiente para propor a sua aplicação em Humanos.

Natural Orifices Translumenal Endoscopic Surgery (N.O.T.E.S.) is an exciting field that is clearly pushing the boundaries of surgery as we know it. After description of the transgastric access and its unexpected success as a novel port for abdominal surgery, two major conclusions come out: i) the quality of the image provided by the gastroscopes is reasonable good for surgery; ii) but the concept of gastroscopeinstruments (flexible and parallel) is not appropriate. In this sequence, we hypothesized that a lower abdominal acces such the transvesical approach would overcome many of the transgastric limitations. Thus, we could describe an easy and safe method to create a tranvesical port that allows the surgeons to introduce 5 mm rigid instruments into the peritoneal cavity through a sterile pathway. Although the limited size of the transvesical port does not allow us to use it as an isolated access for intra-abdominal procedures where organ removal, it revealed particularly useful as an accessory port to the transgastric access allowing us to develop the concept of ‘transgastric-transvesical combined access’, which revealed efficacious to perform experimentally pure N.O.T.E.S. scarless moderately complex procedures, such as nephrectomy. Moreover, this port was even tested as an access to the thoracic cavity, what we predict to be more feasible after development of proper instruments (longer and articulated). These experiments had demonstrated that almost all intra-abdominal procedures are feasible by pure isolated or combined N.O.T.E.S., but they also demonstrated that they are not easily translated for Humans because both creation and mainly closure of transgastric, transvesical and transcolonic ports are not well defined. In this sequence, we pursued the idea to discover a novel method to closure the transvesical hole endoscopically. This was reasonably achieved using T-fasteners with locking cinch using absorbable sutures. This methodology increases not only the viability of transvesical port in N.O.TE.S., but it also can have application in endoscopic urinary urology in Human field.