O racionamento dos recursos da saúde através do estabelecimento de prioridades : uma perspectiva social

Abstract

Este estudo tem como objectivos: (1) Debater as questões relacionadas com o racionamento/prioridades dos cuidados de saúde; (2) Eliciar preferências dos indivíduos em relação à distribuição de ganhos de saúde e (3) Saber das preferências dos indivíduos em relação à participação dos diferentes actores no estabelecimento de prioridades. Nenhuma sociedade possui recursos em montante suficiente que permita prestar todos os cuidados de saúde a todos aqueles que os reclamam. Em Portugal, o tema racionamento ou priorização dos cuidados de saúde ganha importância crescente à medida que a maior disciplina orçamental impõe que se defina “O que financiar e/ou quem tratar?” e “A que renunciar?”. O estabelecimento de prioridades no sector da saúde deve procurar maximizar os ganhos de saúde de acordo com os limitados recursos existentes e, simultaneamente, satisfazer os objectivos de equidade. A incorporação de preocupações equitativas nas avaliações económicas dos cuidados de saúde levanta, porém, consideráveis dificuldades metodológicas e conceptuais, começando pela própria definição de equidade em saúde. O debate teórico emergente na literatura da economia da saúde sobre qual a definição de equidade em saúde continua aceso e longe de alcançar consensos. Este facto justifica a necessidade de recolher informação sobre as preferências da sociedade acerca das diferentes dimensões equitativas. Adicionalmente, é expectável que as preferências pelos serviços de saúde, enquanto construções pessoais e sociais, variem não só ao nível do contexto individual como cultural. Assim, o sucesso de qualquer política de priorização dos cuidados de saúde depende da incorporação dos valores e princípios sustentados pela população a que se destina. Em Portugal não é conhecido nenhum estudo que procure avaliar critérios de justiça distributiva defendidos pela sociedade ou grupos da sociedade para a definição das prioridades no sector dos serviços de saúde. Neste enquadramento, o presente trabalho procura contribuir para esta discussão assumindo o princípio distributivo que defende a igualdade nos resultados finais de saúde. Em concreto, assumimos a especificação de uma função de bem-estar social de elasticidade constante (FBES CES) e procuramos testar os seus parâmetros. Esta metodologia, sustentada na moderna teoria do bem estar-social, tenta ajuizar sobre a conciliação dos objectivos da eficiência e da equidade, entendida como igualdade nos resultados finais de saúde. A FBES CES compreende dois parâmetros que fornecem informações distintas. A estimação do parâmetro de aversão à desigualdade informa quanto à inclinação da curva de indiferença social e permite medir o trade-off entre eficiência e equidade (apresentada como igualdade na saúde final). O outro parâmetro informa sobre a importância atribuída à saúde final de cada indivíduo em função do estatuto socioprofissional. A estimação dos parâmetros da FBES CES foi prosseguida através de dados recolhidos por meio de um questionário presencial, a uma amostra de conveniência constituída por 442 estudantes universitários, aplicado em contexto controlado, desenhado e testado internacionalmente. O inquérito compreende cenários hipotéticos desenhados com o objectivo de, a partir da apresentação de sucessivas opções de escolhas, eliciar as preferências de forma interactiva. O questionário compreende, ainda, questões formuladas com o propósito de saber se as preferências sociais são favoráveis à ideia de conferir à população um papel mais participativo na planificação dos serviços de saúde e a quem cabe a autoridade de estabelecer prioridades. As principais conclusões do trabalho podem sintetizar-se como se segue: (1) As preferências declaradas mostram que os inquiridos estão dispostos a trocar eficiência por equidade quando a desigualdade na saúde é descrita entre grupos socioprofissionais de indivíduos o que já não é tão evidenciado num contexto que envolve grupos não identificados de indivíduos; (2) Apesar de (1) as preferências declaradas parecem suportar o princípio do anonimato, na medida em que na ausência de desigualdades na saúde tende a ser conferido o mesmo peso a uma melhoria na saúde de qualquer dos grupos profissionais; (3) A maioria dos inquiridos é de opinião que a sociedade deve ter um papel mais interventivo na gestão dos recursos da saúde mas, ainda assim, secundário. Os médicos são os actores sociais eleitos como responsáveis para tomar decisões de priorização na saúde.

The objectives of this study is threefold: (1) Critically review the literature concerning the rationing/priority setting of health care; (2) Elicit people’s preferences concerning the distribution of health gains, and (3) Uncover the preferences of individuals about the participation of different social actors in setting priorities in health care. No society has enough resources to provide all potentially beneficial health care to everyone. In Portugal, the issue of priority setting in health care is becoming increasingly important as greater budget discipline requires attention to the key questions of “What should we finance?” and “What should we forgo?”. Setting priorities in health care should seek the maximization of health gains given limited resources (efficiency), while meeting equity objectives. The incorporation of equity concerns in economic evaluations of health care, however, raises considerable methodological and conceptual difficulties, not the least of which is how to define equity in health. The ongoing theoretical debate in the literature of health economics shows that the definition of equity in health remains far from achieving a consensus. This justifies the need to collect information about societal preferences towards different equity dimensions in health care. In addition, it is to be expected that preferences for health care vary not only at the individual level but also at the cultural level, and, therefore, a successful policy in health care priority setting must take into account the values and the culture of the population for which it is intended. In Portugal, however, no inquiry has ever been made into people’s views concerning the criteria for the allocation of health care resources. Thus, this study seeks to contribute to this debate, assuming the distributive principle of equality of health outcomes. Specifically, we assume an isoelastic social welfare function and try to elicit its parameters. This approach, that has its roots on modern welfare economics, tries to balance the competing demands for efficiency and equity (meaning equality of health outcomes in this study). The SWF with a constant elasticity of substitution has two different parameters that provide different information. While the inequality aversion parameter can represent a variety of different attitudes towards relative inequalities, the other parameter determines the rate at which the final health of different socioprofissional subgroups enters the social welfare calculus. To estimate the SWF parameters we collect data from a convenience sample of 442 college students using a questionnaire administered in the classroom. The questionnaire posed hypothetical scenarios to the individuals, and their preferences were elicited in an interactive way. In addition, the questionnaire included questions aiming to ascertain whether respondents are favourable to the view of having the general population more involved in the planning of health services, and who should be the social agents with more responsibility/authority in priority setting decisions. The results from this study can be summarized as follows: (1) The stated preferences indicate that respondents are willing to sacrifice efficiency for more equality in lifetime health when the sub-groups are identified in terms of socioprofissional status, a finding that is not observed when the sub-groups are not identifiable; (2) Regardless (1) the responses seems to be in accordance with “anonymity”, which implies that both socioprofissional subgroups are equally deserving of any given health gain; (3) The results suggests that although citizens wish to be consulted, they do not want to make rationing decisions directly. Respondents believe that doctors should make these decisions on behalf of society.