O desenvolvimento da colaboração terapêutica em casos clínicos de desistência

Abstract

Os estudos que compõem a presente tese foram desenvolvidos no sentido de dar resposta às recomendações da investigação de processo em psicoterapia acerca da necessidade de explicitar o modo como a psicoterapia funciona, ao nível da interação entre terapeuta e cliente, momento a momento. Assumindo a conceptualização de colaboração terapêutica proposta por Ribeiro, Ribeiro, Gonçalves, Horvath, e Stiles (2013), analisámos casos clínicos de desistência e insucesso seguidos em Terapia Narrativa por recurso a duas abordagens metodológicas distintas: o Sistema de Codificação da Colaboração Terapêutica (SCCT) e a Análise de Conversação (AC). O SCCT pressupõe a codificação, momento a momento, das intervenções do terapeuta e respostas do cliente, permitindo aferir se o trabalho terapêutico entre ambos se situou dentro, nos limites ou fora da Zona de Desenvolvimento Proximal Terapêutica (ZDPT) do cliente – definida como o contínuo entre o seu nível de desenvolvimento atual e o nível de desenvolvimento que poderá potencialmente atingir em colaboração com o terapeuta. Assim, por recurso ao SCCT, no primeiro estudo procurámos descrever o padrão de desenvolvimento da colaboração terapêutica num conjunto de sete casos clínicos de desistência e insucesso acompanhados pelo mesmo terapeuta, tendo verificado que, independentemente das respostas dos clientes, este tendeu a aumentar as suas intervenções de desafio e a diminuir as de suporte, ao longo das sessões. Por seu turno, os clientes tenderam a oscilar entre respostas indicadoras de experiências de segurança, não avançando para além do seu nível de desenvolvimento atual, e respostas indicadoras de experiências de risco intolerável, colocando o trabalho terapêutico numa zona de não colaboração, para além dos limites das respetivas ZDPT. Tendo verificado a correspondência entre os padrões individuais de desenvolvimento da colaboração terapêutica de cada um dos sete casos clínicos de desistência e insucesso analisados, e o padrão geral do conjunto dos casos, do primeiro para o segundo estudo selecionámos o caso clínico de desistência e insucesso mais representativo do padrão de desenvolvimento da colaboração terapêutica encontrado, tendo este sido então comparado com um caso clínico contrastante, finalizado e de sucesso, seguido pelo mesmo terapeuta, por recurso ao método State Space Grids (SSGs). De um modo geral, os resultados obtidos sugerem que existiu uma tendência para ambas as díades interagirem mais tempo dentro das ZDPT das clientes, próximas dos seus níveis de desenvolvimento atuais. No entanto, no caso clínico de desistência e insucesso verificou-se uma duração superior de interações fora da ZDPT da cliente, para além do seu nível de desenvolvimento potencial, do que no caso clínico finalizado e de sucesso. Já no caso clínico finalizado, foram captados avanços consistentes da cliente em direção a níveis superiores de desenvolvimento, dentro da sua ZDPT, não captados no caso da cliente desistente (correspondentes a episódios interativos atractores de Desafio – Risco tolerável). Por outro lado, o terapeuta parece ter sido mais responsivo às necessidades sinalizadas pela cliente do caso clínico finalizado do que do caso clínico de desistência, ao ter sido capaz de assegurar um maior equilíbrio relativamente ao (não)restabelecimento da colaboração terapêutica após os episódios interativos de Desafio – Risco intolerável identificados, atractores distintivos entre os casos. Por fim, no terceiro estudo propusemo-nos a categorizar e comparar as ações do terapeuta e das clientes dos casos clínicos analisados no segundo estudo, após episódios interativos de Desafio – Risco intolerável, utilizando a metodologia de AC. Para além disso, averiguámos a associação entre as ações do terapeuta e das clientes após tais episódios e o (não)restabelecimento da colaboração terapêutica, em função das várias categorias e subcategorias de ação definidas. Verificámos que, tanto no caso clínico de desistência como no caso clínico finalizado, o terapeuta tendeu a insistir na sua intervenção anterior. Verificámos, ainda, que houve uma associação significativa entre as ações de insistência e desistência do terapeuta e o (não)restabelecimento da colaboração terapêutica. Por sua vez, ambas as clientes tenderam a privilegiar Respostas de desalinhamento face às ações prévias do terapeuta, tendo-se verificado uma associação significativa entre as várias categorias de ação das clientes e o (não)restabelecimento da colaboração terapêutica. Os resultados obtidos nos três estudos revelaram-se consistentes entre si, bem como para com os resultados obtidos em estudos prévios realizados por recurso ao SCCT, contribuindo para a validação interna e externa do modelo de colaboração terapêutica adotado nesta tese. Serão discutidas as suas implicações teóricas e práticas.

The studies of this thesis were developed in order to address the recommendations of the process research in psychotherapy about the need to clarify the way psychotherapy works, in terms of the interaction between therapist and client, at a moment to moment level. Assuming the conceptualisation of the therapeutic collaboration proposed by Ribeiro, Ribeiro, Gonçalves, Horvath, and Stiles (2013), we analysed poor outcome dropouts of Narrative Therapy by using two different methodological approaches: the Therapeutic Collaboration Coding System (TCCS) and the Conversation Analysis (CA). The TCCS implies the coding, at a moment to moment level, of the therapist’s interventions and client’s responses, allowing to assess if the therapeutic work between both of them stands within, at the limit or out of the client’s Therapeutic Zone of Proximal Development (TZPD) – defined as the continuum between his/her actual developmental level and the developmental level that the client can potentially achieve in collaboration with the therapist. Therefore, by using the TCCS, in the first study we tried to describe the developmental pattern of therapeutic collaboration in a set of seven poor outcome dropouts followed by the same therapist, having concluded that, regardless of the clients’ responses, the therapist tended to increase his interventions of challenging and to decrease the supporting ones, throughout the sessions. On the other hand, the clients tended to oscillate between responses that indicated safety experiences, not progressing beyond their actual developmental level, and responses that indicated experiences of intolerable risk, placing the therapeutic work in a zone of noncollaboration, beyond the limits of their TZPD. Having verified the correspondence between the individual developmental patterns of therapeutic collaboration of each of the seven poor outcome dropouts analysed, and the general pattern of all the dropouts, from the first to the second study we have selected the poor outcome dropout that we found more representative of the developmental pattern of the therapeutic collaboration, which was then compared to a contrasting clinical case, a good outcome completer, followed by the same therapist, by using the State Space Grids (SSGs) method. Overall, the results obtained suggest that there was a tendency for both dyads to interact for longer periods of time within the clients’ TZPD, close to their actual developmental levels. However, in the poor outcome dropout we witnessed a longer duration of interactions out of the client’s TZPD, beyond their potential developmental level, higher than in the good outcome completer. When it comes to the completer, it was possible to capture solid progressions of the client towards higher developmental levels, within her TZPD (corresponding to atractor interactive episodes of Challenging – Tolerable risk), which were not captured in the dropout case. On the other hand, the therapist seemed to be more responsive to the client’s needs of the completer case than of the dropout case, by being capable to assure a higher balance regarding the (non)re-establishment of the therapeutic collaboration after the attractor interactive episodes of Challenging – Intolerable risk, distinctive between the cases. Finally, in the third study, we set out to categorise and compare the actions of the therapist and the actions of the clients of the same clinical cases analysed in the second study, after the attractor interactive episodes of Challenging – Intolerable risk, by using the CA methodology. Besides that, we tracked the association between the therapist’s and clients’ actions after such episodes and the therapeutic collaboration (non)re-establishment, according to the different defined categories and subcategories of action. We noticed that, in both dropout and completer cases, the therapist tended to insist on his previous intervention. We also noticed there was a significant association between the therapist’s insist and quit actions and the therapeutic collaboration (non)reestablishment. In turn, both clients tended to privilege responses of misalignment in relation to the previous actions of the therapist. There was a significant association between all the clients’ actions and the therapeutic collaboration (non)re-establishment. The results obtained in the three studies proved to be consistent between them, as well as to the results obtained in previous studies using the TCCS, thus contributing to the internal and external validation of the therapeutic collaboration model adopted in this thesis. Their theoretical and practical implications will be discussed.