Segurança do doente: análise dos incidentes em uma unidade de cuidados neonatais

Abstract

As instituições de saúde voltaram seus olhares para as ações realizadas de maneira inadequada ao se deparar com amplo crescimento do número de incidentes ocorridos durante o processo de cuidar. O conhecimento produzido acerca do estudo dos incidentes constitui-se como uma importante ferramenta na construção de melhorias. Dessa maneira, o presente estudo teve como objetivo geral analisar os incidentes notificados numa unidade de cuidados neonatais. Trata-se de um estudo quantitativo, do tipo descritivo, correlacional e retrospectivo, realizado em uma Unidade de Cuidados Neonatais de um hospital privado do Brasil. Os recém-nascidos incluídos no estudo possuíam tempo de permanência superior a 24 horas e tiveram pelo menos um incidente notificado durante sua internação, totalizando uma amostra de 34 recémnascidos. A coleta dos dados ocorreu nos meses de abril e maio de 2017, mediante o preenchimento de um formulário estruturado. Os dados foram coletados do sistema informático da instituição, num período correspondente a 13 meses, sendo analisados por meio de estatística descritiva. Quanto às características sociodemográficas e clínicas, a maioria dos recém-nascidos estudados eram prematuros (70,6%; n=24), do sexo masculino (52,9%; n=18), nasceram por meio de cesariana (76,5%; n=26) e eram provenientes do Centro Obstétrico (85,3%; n=29). No período estudado foram notificados 54 incidentes, totalizando uma frequência de 1,6 incidentes por recémnascido. Quanto ao tipo de incidente, encontrou-se que 29 (53,7%) foram classificados como incidente sem dano, 14 (25,9%) como incidente com dano e 11 (20,4%) como Near miss. Encontrou-se que 61,1% (n=33) dos incidentes estavam relacionados a medicamentos, 14,8% (n=8) associados a perda acidental de tubo traqueal, 9,3% (n=5) ligados a obstrução de cateteres e 5,6% (n=3) relacionados a lesões por pressão. As informações sobre os incidentes ampliam a percepção dos profissionais de saúde em relação ao impacte das suas ações e motivam as equipes a construir um cuidado seguro centralizado nas necessidades dos pacientes.

Health Institutions turned their eyes to actions taken inadequately when faced with a large increase of incidents occurred during the care process. The knowledge produced about the study of incidents constitutes an important tool to develop improvement. Accordingly, the present study aimed the incidents reported in a neonatal care unit. This is a descriptive, correlational and retrospective quantitative study performed in a Neonatal Care Unit of a private hospital located in Brazil. The newborns included in the study stayed more than 24 hours in the NCU and had at least one incident reported during their hospitalization, totalizing a sample of 34 infant. Data collection occurred in April and May 2017, through the completion of a structured form. Data were collected from the institution's computer system in a period corresponding to 13 months and analyzed by descriptive statistics. About the sociodemographic and clinical characteristics, most of the newborns studied were preterm (70,6%, n=24), male (52,9%, n=18), born by cesarean section (76,5% %, N=26) and came from the Obstetric Center (85,3%, n=29). During the period studied, 54 incidents were reported, amounting a frequency of 1,6 incidents per newborn. Regarding the type of incident 29 (53,7%) were classified as incident without damage, 14 (25,9%) as incident with damage and 11 (20,4%) as Near Miss. It was found that 61,1% (n=33) of the incidents were drug related, 14,8% (n=8) associated with accidental tracheal tube loss, 9,3% (n=5) linked to catheters obstruction and 5,6% (n=3) related to pressure lesions. Incident information broadens the perception of health professionals about the impact of their actions and motivates teams to build a safe care centered on patients' needs.