Ambivalence in psychotherapy: from measuring ambivalence to providing feedback to the therapist

Abstract

In the last decades, the study of factors that prevent change has been receiving increased attention from psychotherapy research. Considering the pivotal contribution of the clients to the success of treatment, much of the efforts should be centered on understanding their role in psychotherapy. Ambivalence to change is a client-related variable characterized by the dilemma “to change or not to change?”, which implies not only the client's resistance to a new perspective but also his or her willingness to change. Although expected in therapy, this inner tension results in movements towards and away from change and in a subjective feeling of inability to change. Previous studies have suggested that ambivalence is a common process in both poor- and good-outcome cases in different therapeutic models; but tends to decrease across therapy in good-outcome cases, whereas it remains high in poor-outcome cases. These results suggest that indicators of ambivalence in psychotherapy may be operationalized as red flags for the therapist to acknowledge the client’s stuckness and adapt his or her intervention efforts. Despite the deleterious effect of ambivalence in psychological treatments, few empirical studies have examined this process, and the considerable methodological differences among existing studies make it difficult to generalize results. In this PhD dissertation, a set of systematic studies was conducted and presented in order to (a) develop a self-report measure to assess client’s ambivalence levels in psychotherapy; (b) analyze the longitudinal progression of ambivalence across treatment, and; (c) use this knowledge in clinical intervention. The first study aimed to develop the Ambivalence in Psychotherapy Questionnaire (APQ). In order to develop the items a content analysis of 326 events of ambivalence from 112 sessions of psychotherapy previously analyzed using an observational coding system was performed. The factor structure, reliability and validity of the APQ were tested using 117 psychotherapy clients. The results suggested a two-factor structure, and indicated that the APQ exhibits good psychometric properties, including good convergent and divergent validity. After constructing the APQ, three empirical studies were developed with psychotherapy clients from a university-based outpatient clinic. The clients were seeking treatment for a wide diversity of psychological complaints but consistent with depression, anxiety and obsessive-compulsive disorders. The therapy was guided following The Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders. Thus, in the second study we investigated (a) the longitudinal progression of ambivalence across treatment, (b) the predictive power of ambivalence on pre-post symptoms change, and (c) if early changes in ambivalence predict therapeutic gains. The sample consisted of 56 clients. Ambivalence in psychotherapy was assessed using the APQ and the data was analyzed using Hierarchical Linear Modeling. Results suggested that ambivalence levels tend to decrease as treatment evolves and are predictors of symptoms decrease in the next session. Moreover, the decrease of client’s ambivalence levels between sessions 4 and 8 predicted the therapeutic gains. Considering that the prolonged experience of ambivalence can contribute to the client’s disengagement, the third study intended to explore the predictive power of ambivalence regarding premature termination of therapy. A total of 50 participants were recruited and measures included the Ambivalence in Psychotherapy Questionnaire, the Outcome Questionnaire and the Working Alliance Inventory. Multilevel analysis suggested that ambivalence predicted premature discontinuation of treatment, explaining more variance than symptomatology and therapeutic alliance. This study also suggested a new approach to study therapy dropouts, the Time-Backwards Model. In the fourth study, we intended to test the impact of providing therapists with feedback about their clients’ ambivalence levels. We developed the Ambivalence in Psychotherapy Feedback (APF) system and tested its impact both on ambivalence resolution and outcomes. Forty-nine clients were randomly assigned to either Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders (Control group) or Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional plus the Ambivalence in Psychotherapy Feedback system (Experimental Group). In the latter group therapists received feedback about their client’s ambivalence to change before starting each session. Clients from the experimental group reported lower levels of ambivalence to change at session 8 when compared with control group. However, due to sample size constraints these preliminary results are inconclusive about the impact of using the Ambivalence in Psychotherapy Feedback system. Suggestions for the improvement of this undergoing project were also presented. Finally, we developed a theoretical study where a transtheoretical conceptual framework to conceptualize ambivalence in psychotherapy was developed. One psychotherapy case was used to illustrate our proposal and a set of guidelines to help therapists dealing with ambivalence in psychotherapy was suggested. Since this PhD dissertation aimed to bridge the gap between the knowledge developed by our research team and clinical practice, possible contributions both for therapists and researchers are discussed throughout the chapters.

O estudo dos fatores que impedem a mudança tem recebido nas últimas décadas cada vez mais atenção da investigação em psicoterapia. Tendo em conta o contributo central dos clientes para o sucesso do tratamento, grande parte dos esforços devem centrar-se na compreensão do seu papel na psicoterapia. A ambivalência em relação à mudança é uma variável do cliente, caracterizada pelo dilema “mudar ou não mudar?”, o qual implica não só a resistência a uma nova perspetiva assim como também a vontade do cliente em mudar. Embora seja esperada em terapia, esta tensão interna resulta em movimentos em direção à mudança e no sentido contrário, bem como num sentimento subjetivo de incapacidade para mudar. Estudos anteriores com diferentes modelos terapêuticos têm sugerido que a ambivalência é um processo presente tanto em casos de sucesso como em casos de insucesso; contudo, tende a diminuir ao longo da terapia nos casos de sucesso enquanto nos casos de insucesso mantem-se elevada. Estes resultados sugerem que possíveis indicadores de ambivalência em psicoterapia podem ser operacionalizados como sinais vermelhos, permitindo ao terapeuta reconhecer o impasse do cliente e assim adaptar os seus esforços de intervenção. Apesar do efeito nocivo da ambivalência nos tratamentos psicológicos, existem poucos estudos empíricos que tenham avaliado este processo e a grande diversidade metodológica entre os estudos existentes impossibilita a generalização dos resultados. Nesta dissertação de doutoramento foram conduzidos e são apresentados um conjunto de estudos sistemáticos com o objetivo de (a) desenvolver uma medida de autorrelato para avaliar os níveis de ambivalência do cliente em psicoterapia; (b) analisar a progressão longitudinal da ambivalência ao longo do tratamento, e; (c) utilizar este conhecimento na intervenção clínica. O primeiro estudo teve como principal objetivo desenvolver o Questionário de Ambivalência em Psicoterapia (QAP). Os itens do questionário foram desenvolvidos a partir da análise de conteúdo a 326 eventos de ambivalência provenientes de 112 sessões de psicoterapia. A estrutura fatorial, fidelidade e validade do QAP foram testados a partir das respostas de 117 clientes de psicoterapia. Os resultados indicaram uma estrutura de dois fatores e sugerem boas características psicométricas, incluindo boa validade convergente e divergente. Após a construção do QAP, foram desenvolvidos três estudos empíricos com clientes de psicoterapia de um serviço clínico de uma Universidade. Estes clientes procuraram tratamento por queixas consistentes com depressão, perturbações de ansiedade e perturbação obsessivo-compulsiva. As sessões foram guiadas pelo Protocolo de Tratamento Unificado para o Tratamento Transdiagnóstico de Perturbações Emocionais (UP). Desta forma, o segundo estudo avaliou (a) a progressão longitudinal da ambivalência ao longo do tratamento, (b) o poder preditivo da ambivalência em relação à mudança sintomatológica pré-pós terapia, e (c) se mudanças precoces da ambivalência predizem os ganhos terapêuticos. A amostra foi composta por 56 clientes. A ambivalência em psicoterapia foi avaliada através do QAP e os dados analisados com recurso a Modelos Lineares Hierárquicos. Os resultados sugeriram que os níveis de ambivalência tendem a diminuir com a evolução do tratamento e são preditores da mudança sintomatológica da sessão seguinte. Além disso, a descida dos níveis de ambivalência entre as sessões 4 e 8 foi preditora dos ganhos terapêuticos. Tendo em conta que a experiência prolongada de ambivalência pode contribuir para o baixo envolvimento do cliente com a terapia, o terceiro estudo teve como principal objetivo explorar o poder preditivo da ambivalência em relação ao abandono precoce da terapia. Foram recrutados 50 participantes e a avaliação incluiu o QAP, o Outcome Questionnaire e o Working Alliance Inventory. Análises multinível sugeriram que a ambivalência é preditora do abandono precoce da terapia, explicando mais variância que sintomatologia e aliança terapêutica. Este estudo sugeriu também uma nova abordagem ao estudo do abandono da terapia - Time-Backwards Model. No quarto estudo procurámos testar o impacto de fornecer feedback ao terapeuta acerca dos níveis de ambivalência dos seus clientes. Para isso desenvolvemos o Sistema de Feedback da Ambivalência em Psicoterapia (SFAP) e testámos o seu impacto tanto na resolução da ambivalência como nos resultados terapêuticos. Quarenta e nove clientes foram aleatoriamente alocados a uma de duas condições, UP (Grupo de Controlo) ou UP + SFAP (Grupo Experimental). No segundo grupo os terapeutas receberam feedback acerca dos níveis de ambivalência destes clientes antes de iniciarem cada sessão. Os resultados demonstraram que na sessão 8 os clientes do grupo experimental reportaram níveis mais baixos de ambivalência em relação à mudança. Contudo, as limitações associadas ao tamanho da amostra não nos permitem retirar conclusões finais acerca do impacto da utilização do SFAP. São apresentadas sugestões para melhorar este projeto que se encontra em curso. Por fim, desenvolvemos um estudo teórico onde sugerimos um modelo transteórico que permite conceptualizar a ambivalência em psicoterapia. Foi utilizado um caso clínico para ilustrar a nossa proposta e sugerido um conjunto de estratégias para os terapeutas. Uma vez que esta dissertação de doutoramento teve como objetivo aproximar da prática clínica o conhecimento desenvolvido pela nossa equipa de investigação, são discutidos ao longo deste trabalho os seus possíveis contributos tanto para investigadores como para terapeutas.