Erro em imagiologia médica

Abstract

O potencial para a ocorrência de erro em sistemas complexos nomeadamente na aviação civil e em centrais nucleares é um dado conhecido. A atividade médica desenvolve-se em sistemas organizacionais e funcionais complexos, terreno propício ao aparecimento do erro. Embora este pareça ser inevitável e indissociável da espécie humana é, através da sua permanente correção, um instrumento para a sua reorganização e evolução. A abordagem do erro pode fazer-se de uma forma individual ou numa perspetiva do sistema. A abordagem tradicional centra-se nas ações, erros ou violações no fim da cadeia da prestação de serviços, no caso da Imagiologia, nos médicos. Esta abordagem caracteriza as ações que levam às falhas como omissões e erros resultantes de processos mentais como falta de atenção, de cuidado ou de baixo nível de motivação. Teoriza que as falhas são introduzidas nos sistemas por elementos não fiáveis com comportamentos erráticos. A sua correção está geralmente associada a medidas dirigidas aos indivíduos, processos disciplinares, criação de novos protocolos e normas de atuação. Esta atitude não remove o potencial para o erro. A abordagem do sistema pressupõe que os erros e acidentes são resultado de uma longa cadeia de causas, uma sequência de falhas, latentes e ativas, que se conjugam provocando dano. A abordagem do erro como atributo de um sistema, parte da premissa de que os seres humanos são falíveis e que os erros ocorrem mesmo em boas organizações, sendo interpretados como um sintoma da sua disfunção, indicando a necessidade de análise das decisões e dos atos que tiveram lugar em todo o processo. A avaliação do erro através neste tipo de abordagem coloca a ênfase na prevenção da recorrência mais do que na punição do indivíduo. Reconhece-se que as pessoas que trabalham em atividades complexas como a área médica, e no caso particular a área da Imagiologia, não são processadores cognitivos ilimitados, sendo capazes de lidar apenas com um número restrito de indicações, interagindo constantemente com os múltiplos objetivos dos sistemas onde trabalham (económicos, horários, imagem pública, etc.), dos quais a segurança não é muitas vezes o mais importante. Na área da Imagiologia Médica, a multiplicidade de técnicas utilizadas, os diversos intervenientes e a complexidade de todo o circuito que envolve a realização de exames, associados a uma exigência de racionalidade na utilização dos recursos humanos e económicos, e à própria cultura organizacional vigente, geram um ambiente de risco para o aparecimento do erro médico. É necessário definir uma cultura de segurança nos Departamentos de Imagiologia Médica que passa pela redução do número de erros do diagnóstico. Sabendo-se que os erros apresentam geralmente padrões recorrentes, é imprescindível proceder à sua monitorização e análise para prevenir a repetição das falhas. O conhecimento dos mecanismos do erro deve ser por isso motivo de reflexão e estudo. Errar é humano, mas faz também parte da natureza humana criar soluções para os erros e preveni-los. Segundo o Instituto de Medicina da Academia Nacional de Ciências Norte-Americana no seu relatório de 1999 “… seria irresponsável esperar menos do que uma redução de 50 % nos erros médicos nos próximos anos…”. É pois necessário enfrentar o problema. Este projeto pretende contribuir para esse objetivo na área da Imagiologia Médica

Error in complex systems like nuclear power plants and aviation are well known. Medical activity develops in functional and organizational complex systems, breeding ground for error to appear. At first sight the whole subject of human error appears to be quite impenetrable and unpredictable. As a result it`s easier and simpler to allocate blame in someone. This approach removes the need to understand why the error occurred, since it is believed that future errors can be prevented by punitive measures against the individual. If the error was system induced (as most are) then this solution will always be unsuccessful. The defective system will remain uncorrected and it is only a matter of time before another error is committed. The opposite of this “blame culture” is the one which is prepared to admit and learn from mistakes. It`s a culture open to the possibility of error that encourages their report so that the underlying causes can be investigated and corrected In Medical Imaging the different techniques, multiple intervenient and the complexity of the circuit that involves the production and reporting of the imaging studies, linked to cost-benefits policy, creates a delicate balance and the probability for error to occur is very high. This is why it´s important to create a culture of safety by monitoring the system, reporting errors, investigate and correct the problems when they take place. To err is human, but is also part of the human nature to create solutions for their prevention. This project will try to contribute for that objective.